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 工伤认定工伤认定工伤行政复议申请书(范本)
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工伤行政复议申请书(范本)

工伤行政复议申请书(范本)

  申请人:姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务)
  被申请人:名称,地址,联系方式,法定代表人姓名、职务

  申请人不服被申请人____年____月____日做出的________(具体行政行为),现向你局(厅)申请行政复议。

  复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求):________________________________________
  ____________________________________________________________________________________________

  主要事实和理由:________________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________________________________

  此致
(劳动保障复议机关名称)
?
申请人:________(签名或盖章)
年  月  日????
  附:1、申请书副本____份。
  2、其他有关材料____份。
工伤行政复议申请书(范本)

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