工伤认定中普通病历的证明效力

 劳动行政部门根据受伤职工提供的普通病历做出工伤认定决定时，不能仅因为普通病历在形式上不符合《工伤保险条例》第十八条规定的医疗诊断证明就不予认定，而应依照证据的三性原则对普通病历进行审查，再结合收集的其他证据材料，综合予以判断。

  案情

  钱小平原为江苏省常州市华帝机械有限公司（简称华帝公司）职工。2008年1月26日，钱小平在单位工作时左手中指受伤，后经常州市新北区卫生院诊断为“左手第三指末节开放性骨折伴肌腱损伤”。2008年8月20日，钱小平向常州市劳动和社会保障局（以下简称常州劳动局）申请劳动工伤认定，并提交了普通病历、华帝公司出具的情况说明等相关材料。常州劳动局受理后，于2008年10月24日作出了常劳社工认[2008]1592号工伤认定决定。

  华帝公司向常州市新北区人民法院起诉称，依照《工伤保险条例》第十八条的规定，职工提出工伤认定申请应当提交医疗诊断证明或者职业病诊断证明书。本案中，钱小平提交的仅是普通病历而非医疗诊断证明。常州劳动局作出的工伤认定决定依据不足，适用法律错误。

  裁判

  常州市新北区人民法院经审理认为，普通病历的主要作用在于客观记录整个病程，以便医生在后续治疗中把握病情、掌握用药。普通病历的来源仍为病历记录和其它医学资料，主要对外提供医院的认定结论，以满足患者请假、鉴定的多种用途。没有医疗诊断证明书，并不说明普通病历中的医疗诊断内容为虚假或无效；相反，由于普通病历形成于诊疗当时，医生的诊断也具有高度的客观性、真实性和证明力。故依法维持常州市劳动局作出的工伤认定决定。

  一审宣判后，华帝公司不服提起上诉。

  江苏省常州市中级人民法院经审理认为，钱小平提交的普通病历虽然不是《工伤保险条例》第十八条第一款第（三）项所称的“医疗诊断证明”，但普通病历作为客观记录病人病情以及就诊期间的治疗情况的书面材料，具备高度的客观性、真实性和证明力。结合钱小平在工伤认定过程中提交的其他证据，以及一、二审庭审过程中华帝公司对于钱小平在工作时间、工作地点因工作原因受伤均没有异议，因此常州劳动局作出的工伤认定决定，依据基本充分。2010年3月22日，常州中院判决：驳回上诉，维持原判。

  评析

  医疗诊断证明是指医疗单位出具的具有一定法律效力的医疗文件，包括健康证明、疾病证明、诊断证明、伤残证明、功能鉴定书、医学死亡证等等证明文件，医疗诊断证明是作为司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、保险索赔等重要依据之一。普通病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。对于劳动行政部门以普通病历代替医疗诊断证明作出劳动工伤认定的，笔者认为不能仅仅因为普通病历在证据形式上不符合《工伤保险条例》第十八条规定的医疗诊断证明因而撤销工伤认定决定，必须以普通病历结合其他证据综合判断。

  首先，无论是医疗诊断证明还是普通病历，均是记录病人疾病发生、发展情况以及医院对疾病诊断、检查和治疗情况的有效载体，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。因此从证据角度而言，普通病历与医疗诊断证明一样，均具备一定的客观性、真实性和证明力，从而具备证据的证明效力。

  其次，从行政诉讼证据的分类来看，医疗诊断证明与普通病历均属于书证，都必须经过庭审举证质证之后才能予以采信。所不同的是，医疗诊断证明是医疗卫生机构出具的，普通病历则是医务人员个人签名出具的，因此形式上来看，前者的证明力要优于后者。

  最后，无论是医疗诊断证明还是普通病历，都不可能成为劳动行政部门作出劳动工伤认定的唯一依据。劳动行政部门作出劳动工伤认定，除了医疗诊断证明之外，还必须结合其他证据，只有证据之间形成比较完整的证据链，足以证明劳动者是在工作时间、工作地点因工作原因而受伤的，劳动行政部门才能依据相关法律，作出是否认定工伤的决定。

  本案案号：（2009）新行初字第77号；（2010）常行终字第12号

  案例编写人：江苏省常州市中级人民法院 杨 剑