焦作市职工劳动能力鉴定申请表

年焦劳鉴  号

姓名				性别			身份证 号码
单位 名称							联系人			本人照片
							电话
申请 鉴定 类别	[ ]1伤残等级鉴定；             [ ]2护理依赖程度鉴定； [ ]3工伤直接导致其它疾病确认； [ ]4旧伤复发确认； [ ]5；                         [ ]6护理依赖程度鉴定； [ ]7伤残等级鉴定；             [ ]8护理依赖程度鉴定； [ ]9伤残等级鉴定；             [ ]10
参加工作时间			年  月			伤病发生时间			年   月   日
因伤病原因停止工作休息时间						自      年    月   日至     年   月   日
是否工伤						工伤认定编号
诊治医疗机构 及诊断结论
伤病发生经过及治疗程简述（可附页）：
职工 本人 意见		签字                                                           年  月  日
用人 单位 意见		（盖章）                                                           年  月  日
通讯 地址		用人单位地址： 联系电话：                                    邮政编码：
		被鉴定人地址： 联系电话：                                    邮政编码：
提供 资料 情况		1、定点医疗机构出具的诊断证明  张；2、工伤医疗机构出具的休假证明； 2、工伤医疗机构安装辅助器具建议  张；4、住院（门诊）病历； 5、化验单  张；6、CT检查单  张；