工伤认定申请告知书

：你(单位)于年月日申报的工伤认定申请已收悉，经审查缺少以下材料(“V”为缺)，请收到本告知书后15个工作日内补齐有关证明材料，报我局：
1.《职工工伤认定申请表》(一式四份)。
2.《劳动者工伤报告表》。
3.指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断证明书或职业病诊断证明。
4.单位的工伤报告，属于统计范围的因工伤亡事故，提交安全监察部门的结案批复。
5.工伤职工的身份证明及与单位存在劳动关系的证明。
6.其他相关证明材料：
(1)属于交通事故，提交公安交通管理部门的相关处理证明；
(2)属于因工外出期间失踪的，提交人民法院宣告死亡的裁决书；
(3)属于因公、因战致残的复员转业军人到单位工作后旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医院的旧伤复发诊断证明；
(4)属于从事抢险、救灾、救人等维护国家、社会和公众利益的活动的，应有单位或者县级人民政府民政部门、公安部门出具的证明；
(5)其他特殊情况，提交认定工伤所需的证明材料。
7.单位工商营业执照复印件、办理人身份证明和工伤职工的一寸免冠照片两张。
8.单位提出工伤认定申请时，填写《单位职工伤亡事故登记表》。
9.工伤职工委托证明、亲属关系证明。
10.单位工会介绍信。

年月日
劳动和社会保障局联系电话：
地址：
邮编：
申请人(签字)：电话：
委托申请人(签字)：电话：
工会组织代办人(签字)：电话：
劳动能力鉴定、确认申请表
市(区县)(年)劳鉴第号
姓名性别公民身份号码单位名称联系
电话相片申请
鉴定
原因1.□工伤评残。2.□工伤直接导致其他疾病确认。3.□延长停工留薪期确认。
4.□配置辅助器具确认。5.□更换辅助器具确认。6.□因病提前退休劳动能力鉴定。7.□医疗期满。8.□再次鉴定。9.□复查鉴定。认定编号工伤证号工伤认定结论伤病发生时间诊治医疗机构医疗机构伤
病诊断结论伤病诊治过程简述(可附页)：续表提供
资料
情况
1.定点医疗机构出具的诊断证明张；2.工伤医疗服务机构出具的休假证明张；
3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议份；4.门诊(住院)病历页；
5.检查、化验单张；6.其他资料页。职工
本人意见

签字
年月日用人
单位
意见

盖章
年月日备
注
填表说明：
一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。
二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在1—9中的方框内打“√”。申请“2.工伤直接导致其他疾病确认”时，应当在申请“1.工伤评残”时一并提出其确认申请，并将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。
三、诊治医院一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医院。
四、伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。
五、提供资料情况一栏，“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出申请延长停工留薪期确认者提供并填写；“3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写。
六、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。
七、本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。
 
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