申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：    年    月   日

 

 

 

填表说明

 

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人可以是用人单位、工会组织或受伤职工、直系亲属。如申请人为用人单位或工会组织的，需加盖公章。

3、申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人，则填本人；如为直系亲属，则填写父、母、兄、弟、姐、妹、子、女等；如为工会组织则填写工会；如为用工单位则填写单位。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位；如为相关疾病，填写疾病名称。

5、诊断时间一栏。职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断书填写；接触职业性危害岗位填写岗位名称；接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不添。

7、受伤者事故经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定，以上所填内容是否真实。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

 

职工姓名			性别			出生日期		年 月 日
身份证号码					家庭详细 住  址
职业、工种或工作岗位					入厂时间		年   月    日
工作单位
单位工伤保险参保日期				年        月         日
职工工伤保险参保日期				年        月         日
申请认定工伤或视同工伤
事故时间	年    月     日				诊断时间		年     月     日
伤害部位或疾病名称					伤害程度		轻伤□重伤□死亡□
接触职业病危害时间		接触职业病危害岗位					职业病名称
单位工伤保险参保编号					职工个人养老保险编号
受伤害经过简述：
受伤害职工或亲属意见：                         签字                                  年    月    日
用人单位意见：                           法定代表人签字                               年      月     日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：                                           年     月     日
备注：