工伤认定申请表范本两篇

工伤认定申请表范本两篇
范本一：
工伤认定申请表
申请人：***，男.****年**月**日出生，汉族.籍贯.住址*********，是**公司职工。
被告：**公司.地址：*******************
法定代表人：***    任**职务
联系电话：*************
请求事项：
请求劳动部门依法认定申请人在*****时间受伤工伤。
事实及理由：
申请人是****公司职工，****年*月**日被招入公司，担任***工作，在**年**月**日上班时间，因为公司发生***工作事故，，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗了***个月，花费医药费*****元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
***县（市）劳动保险部门
申请人（签字）：***
范本二：
工伤认定申请表
市劳动局：
我叫周***，女，1956年生，中共党员。1990年7月冶金建筑专科学校环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。在本人工作的21年时间里，认真负责，任劳任怨，甘于吃苦，乐于奉献。受到领导、同志们的培养、信任，担任总工、工会主席职务，协助领导主抓项目、技术、共青团、工会、老年支部及水价、移民、水质等工作。先后荣获丹江口市“劳动模范”、“十佳妇女科技工作者”、“三八红旗手”、“优秀工会主席”、“争先创优示范”和市建设局“优秀共产党员”、 “先进工作者“等荣誉称号。
一、近期从事的主要工作
1、项目管理工作：抓好市城区供水管网改造工程项目的申报、组织、设计、招标、施工管理及中央、省市各级迎接；两水厂净水设施建设项目的设计、申报；南水北调取水工程复建项目的申报、设计等。
2、技术管理工作：供水接管重大供水方案和图纸的审查，及竣工决算审核。
3、工会、共青团、计生等工作：主持了文艺节目、职工技能培训的编排、组织、实施，以及老年支部、共青团活动的开展，特困职工看望、慰问，典型事迹材料的起草等。
4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项：水价调整、十二五供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的汇报材料和应急方案的起草。
二、病发及治疗情况
因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，2010年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚CT检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进市医院神经内科。2010年12月31日受到公司领导及同事关心，送往太和医院神经内科治疗。2011年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。2011年3月27日早再次休克被送往市医院急救。2011年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。
在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。
三、工伤认定请求
按照《工伤保险条例》第十四条（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形；GB／T 16180—2006《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d）四级 1）中度智能损伤，2）精神病性症状致使缺乏社交能力者；《工伤赔偿管理办法及标准》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）（七），本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。
妥否，请批复！
后附：医院诊断证明、出院小结、费用清单等。
申请人：周殿琴
二○***年***月***日