工伤待遇申请表

                                               支付方向：单位          个人

备  注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。

        若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由用人单位盖章确认。

 申请人员签名：                                                 单位盖章：                                                    申请日期：        年     月     日