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工伤待遇 → 工伤待遇 → 工伤劳动仲裁申请书范本

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工伤劳动仲裁申请书范本

　
案由：工伤待遇争议
声请人：xxx。性别：男。年龄：26。事情单元：x药业集团公司。用工性质：聘用制。住址：BeiJing市xx区xx路。电话：xxxx。邮编：100000
被声请人：xx药业集团公司。法定代表人：：xxx。性别：男。年龄：26。职务：总司理。地址：BeiJing市tt区tt路。电话：xxx xxx。邮编：100001
劳动仲裁请求事项：
一、请求裁决先予执行被声请人付出声请人医疗费4962.1元；
2、请求裁决先予执行被声请人付出声请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元；
三、请求裁决被声请人付出声请人一次性伤残补贴金6031元；
4、请求裁决被声请人付出声请人照顾护士费1400元；
5、请求裁决被声请人付出声请人交通费2272元；工伤仲裁申请书
6、请求裁决被声请人承担声请人声请仲裁的一切用度包括误工费、交通费；
七、请求裁决被声请人承担全部仲裁用度.工伤仲裁申请书
事实与理由：
申诉人于2003年1月10日到场被声请人组织的篮球赛致膝关节紧张负伤。2003年8月1日至14日在北医三院住院治疗，2003年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，2003年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被声请人未能及时为声请人申请报告工伤，致使声请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗保险手册及有关的医药*)。《工伤保险条例》第十七条明确规定,"用人单元未在本条熬头款规定的完成期限内提交处理工伤认定声请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关用度由该用人单元负担."。声请人工伤治疗期间，被声请人于2003年3月扣发了声请人工资564.42元(税后)、2003年8至11月份扣发了声请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资银行存折本)。在劳动保障部分作出工伤认定结论后，被声请人迟迟不予补发，拖欠声请人工资至今。根据《xx市工资付出规定》的有关规定，被声请人应当向申诉人付出所欠工资25%的补偿金。根据《工伤保险条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：从工伤保险基金按伤残等级付出一次性伤残补贴金，标准为：五级伤残为1六个月的本人工资，六级伤残为1四个月的本人工资"。按照《工伤保险条例》第六１０月１日条的规定，声请人负伤前的平均工资为3907，本人应该获患上的一次性伤残补贴金为56977元.由于被申诉人未给声请人足额缴纳工伤保险费,致使申诉人仅获患上一次性伤残补贴金50946元,相差6031元.根据《xx市实施工伤保险条例办法》第十三条规定："用人单元少报职工工资,未足额缴纳工伤保险费,造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的,差额部分由用人单元补足.用人单元足额缴纳工伤保险费后,从头审定工伤保险待遇.从头审定前工伤保险待遇的差额,工伤保险基金不予补支."是以,被声请人还应付出声请人一次性伤残补贴金6031元.
声请人在2003年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内,生活不克不及自理,需要生活照顾护士(见邻居肖某的书面证实).其中,从8月6日至9月中旬的1个多月时间内,生活大部分不克不及自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要照顾护士)；从9月中旬到10月中旬生活部分不克不及自理(穿衣、自我移动方面需要照顾护士).《工伤保险条例》第三１０月１日条的规定,"生活不克不及自理的工伤职工在停工留薪期需要照顾护士的,由所在单元负责."《工伤保险条例》第三十二条规定："生活照顾护士费按照生活纯粹不克不及自理、生活大部分不克不及自理或者生活部分不克不及自理3个不同等级付出,其标准分别为兼顾地域上年度职工月平均工资的50、40或者30."BeiJing市2003年度职工月平均工资为24045元/1二个月=2003.75元.是以,被声请人须向申诉人付出照顾护士费1400元.
声请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担.工伤仲裁申请书
由于被声请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给声请人带来极大的伤害.为维护声请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持声请人的请求！
此致
市区劳动争议仲裁委员会
声请人(签名)：
附件：
一、声请书副本1份
2、身份证复印证一份
三、劳动合统一份.
4、医疗证实材料及相关医药*.
5、正常上班的工资条与负伤治疗期间的工资条
6、单元实发的伤残补贴金财务凭据
七、交通费*邵阳工伤律师邵阳医疗纠纷律师

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