劳动仲裁申请书

申请人：张春梅，女，1955年月日，汉族，住河南省西华县西夏亭镇张庄行政村。

申请人：王本善，男，1981年月日，汉族，住河南省西华县西夏亭镇张庄行政村。

申请人：王本超，男，1980年月日，汉族，住河南省西华县西夏亭镇张庄行政村。

申请人：王艳霞，女，1987年月日，汉族，住河南省西华县西夏亭镇张庄行政村。  

     被申请人：郑州市金水区市容环境卫生管理队，地址：郑州市金水区群办路6号金水区城市管理局市容环卫科办公室。

法定代表人：李卫红

请求事项：

1、请求裁决被申请人赔偿申请人丧葬费20740元。       

     2、请求裁决被申请人赔偿申请人一次性工亡补助金539100元。

3、请求裁决被申请人赔偿申请人张春梅抚恤金199104元。

事实与理由

2013年4月1日，王文彬进入被申请人处工作，系环卫工。2014年1月10日6时30分许，公交司机姜晨光驾驶豫AC1039号宇通牌大型公交车沿文化路由北向南行驶至河南省煤炭总医院门前时，撞到正在道路上作业的环卫工王文彬，致使王文彬受伤，经河南省煤炭总医院抢救无效死亡。申请人系王文彬直系亲属。

2014年10月24日，申请人申请工伤认定，2015年1月5日，郑州市人力资源与社会保障局作出豫（郑）工伤认字【2014】0230046号工伤认定决定书，认定王文彬受到事故伤害系工伤。

被申请人没有为王文彬缴纳工伤保险，根据工伤保险条例规定，被申请人应承担工伤赔偿责任，其应赔偿申请人丧葬费20740元、一次性工亡补助金539100元、抚恤金199104元。

为维护申请人合法权益，特提出劳动仲裁申请，请依法支持。

此致

郑州市金水区劳动人事争议仲裁委员会

                           申请人：

                                  年  月  日