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工伤和解协议范例
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工伤和解协议范例
工伤和解协议范例
甲方:某有限公司
乙方:某 身份证号:65465465462
乙方于2001年9月9日,在甲方上班时,因工作失误,造成右手大拇指受伤,导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”,功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。
为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:
一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括:①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的2007年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。工伤,协议范本。
二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。工伤,协议范本。
三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的劳动关系。工伤,协议范本。
四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元),用于住院治疗期间发生的医疗费用,该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。工伤,协议范本。
五、如有:①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金3000元。工伤,协议范本。
六、本协议是双方真实意思的表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。
七、本协议自双方签字、盖章后生效。工伤,协议范本。
八、本协议一式两份,双方各持一份。工伤,协议范本。
甲 方: 乙方:
(盖 章) (签 名)
签订日期: 2002年8月14日 2002年8月14日
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